[업무문서] 의료보험증재발급신청서

결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
재 발 급
의료보험증 ( ) 신청서
원격지발급
전결
일 련 번 호
처 리 기 간
즉 시
?? 지역 피보험자 □
?? 공무원 및 교직원 피보험자 □
세
대
주

①의료보험 증번호

기
관

④기 호

⑤명 칭

②성 명

피보험자

⑥성 명

③주민등록 번 호

⑦주민등록번호

대
상
자

⑧성 명

⑨주 민 등 록 번 호

⑩원격지의료보험증 발급 □

⑫재 발 급 □

⑪발 급 신 청 사 유

원격지코드
⑬의료보험증
⑭원격지의료보험증
⑮신 청 사 유
□ 분실
□ 훼손
□ 보험급여기록란 부족
접 수 일
주 : 굵은 선으로 된 란은 작성하지
마시고, 작성요령은 뒷쪽을 참고
하시기 바랍니다.
국민의료보험법시행규칙 제8조제1…(생략)

① ～ ⑦ : 지역피보험자는 의료보험증번호, 세대주의 성명, 주민등록번호를 기재하고, 공무원 및 교직원 피보험자는 소속기관기호?명칭, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑧ ～ ⑨ : 신청대상자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.

⑩ : 원격지의료보험증 발급에 ??표시합니다.

⑪ : 원격지의료보험증 발급 신청사유(비동거, 학업, 양육 등)를 기재합니다.

⑧ ～ ⑨ : 원격지의료보험증을 재발급받는 경우에 기재합니다.