[업무문서] 의료보험증재발급신청서

결 재 담당자 팀 장 부 장 지사장 재 발 급 의료보험증 ( ) 신청서 원격지발급 전결 일 련 번 호 처 리 기 간 즉 시 ?? 지역 피보험자 □ ?? 공무원 및 교직원 피보험자 □ 세 대 주 ①의료보험 증번호 기 관 ④기 호 ⑤명 칭 ②성 명 피보험자 ⑥성 명 ③주민등록 번 호 ⑦주민등록번호 대 상 자 ⑧성 명 ⑨주 민 등 록 번 호 ⑩원격지의료보험증 발급 □ ⑫재 발 급 □ ⑪발 급 신 청 사 유 원격지코드 ⑬의료보험증 ⑭원격지의료보험증 ⑮신 청 사 유 □ 분실 □ 훼손 □ 보험급여기록란 부족 접 수 일 주 : 굵은 선으로 된 란은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷쪽을 참고 하시기 바랍니다. 국민의료보험법시행규칙 제8조제1항 또는 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험증발급을 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 의료보험증 발급매수 의료보험증 반납매수 국민의료보험관리공단 지사장 귀하 31312-49621민 297mm×210mm ‘98.10. 1 승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품)) ※ 작 성 요 령 【공 통 사 항】 지역피보험자는 ?? 지역피보…
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