[업무문서] 의료보험증발급신청서

결 재 담당자 팀 장 부 장 지사장 전결 의료보험증발급신청서 일련번호 처 리 기 간 즉 시 ?? 지역 피보험자 □ 세 대 전 체 □ ① 세 대 일 부 □ 피보험자 단독 □ ④ 피보험자,피부양자 동시 □ 피부양자 단독 □ ?? 공무원 및 교직원 피보험자 □ 거 주 지 역 ②의료보험증번호 기 관 ⑤ 기 호 ③주 소 우편번호( - ) ⑥ 명 칭 ??세대주 ?? 공무원?교직원피보험자 전화번호( ) 휴대전화번호( ) ⑦ 단위기관기호 ?? 세대주 ?? 공?교 피보험자 ⑨성 명 ⑩주 민 등 록 번 호 ⑪피보험자 여 부 ⑫취득일 ⑬군 번 (순 번) ⑭ 장 애 인 ⑮외국인 국 적 종별부호 등급 등록일 ⑧ 단위기관명 피 보험자 비 피보험자 부모와의 관계 ?? ?? 지 공 무 역 원 ? 피 교 직 보 원 피 험 부 양 자 자 관계 주 민 등 록 번 호 취 득 (변경)일 취 득 (변경) 사 유 장애인?국가유공자 외국인국적 취득요건 원격코드 성 명 부호 부호 종별부호 등급 등 록 일 접 수 일 주 :(1) 뒷쪽의 “보험료”란도 작성하여 주시기 바랍니다 (2) 굵은 선으로 된 란은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷쪽을 참고 하시기 바랍니다. 국민의료보험법시행규칙 제6조 또는 제41조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험증발급을 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 기관장 또는 학교경영자 (인) 의료보험증 발급매수 의료보험증 반납매수 국민의료보험관리공단 지사장 귀하 31312-49621민 …
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