[업무문서] 의료보험증반납통보서

결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
의료보험증반납통보서
전결
일련번호
?? 지역 피보험자 □
?? 공무원 및 교직원 피보험자 □
??
세
대
주

①의료보험증번호

기
관

⑤기 호

②성 명

⑥명 칭

③주민등록번호

④상 실 일

자
격
상
실
자

⑦성 명

⑧주 민 등 록 번 호

⑨상 실 일

⑩상실사유

⑪의료보험증 미반납사유

⑫의료보험증반납매수
장 제 비
신청여부
부 호
⑬의료보험증
⑭원격지
의료보험증
접 수 일
주 : 굵은 선으로 된 란은 작성하지 마시고,
국민의료보험법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험증을 반납합니다.
. . .
반납인 (서명 또는 인)
기관장 또는 학교경영자 (인)
국민의료보험관리공단 지사장 귀하
작성요령은 뒷쪽을 참고하시기 바랍니다.
31312-49621민 297mm×210…

① ～ ③ : 의료보험증번호, 세대주의 성명, 세대주의 주민등록번호를 기재합니다.

④ : 피보험자자격 상실일을 기재합니다.

⑦ ～ ⑨ : 기재하지 않습니다.

⑩ : 피보험자자격 상실사유를 기재합니다.

⑪ : 의료보험증 미반납사유(분실 등)를 기재합니다.

⑤ ～ ⑨ : 기관(학교)의 기호 및 명칭과 자격상실자의 성명, 주민등록번호, 상실일을 기재합니다.

⑩ ～ ⑪ : 상실사유 부호는 사망<03> 또는 퇴직<22>로 기재하며, 의료보험증 미반납사유(분실 등)를 기재합니다.