[업무문서] 의료보험증기재사항변경신청서

결 재 담당자 팀 장 부 장 지사장 의료보험증기재사항변경신청서 전결 일 련 번 호 처 리 기 간 즉 시 ?? 지역 피보험자 □ ?? 공무원 및 교직원 피보험자 □ 세 대 주 ①의료보험 증번호 기 관 ④기 호 ⑤명 칭 ②성 명 피보험자 ⑥성 명 ③주민등록 번 호 ⑦주민등록번호 대 상 자 ⑧성 명 ⑨주 민 등 록 번 호 ⑩지역피보험자 일부의 자격상실, 공무원?교직원피부양자의 자격상실 □ ⑭기타 기재사항 변경 □ ⑪상실일 ⑫상실사유 장 제 비 신청여부 ⑮변경신청항목 부호 ⑬의료보험증 미반납사유 부호 변경신청후 내용 접 수 일 주 :(1) 사망으로 인한 신청시에는 뒷면의 “장제비 지급신청서”도 함께 작성하여 주시기 바랍니다. (2) 굵은 선으로 된 란은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷쪽을 참고 하시기 바랍니다. 국민의료보험법시행규칙 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 기재사항 변경을 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 의료보험증 발급매수 의료보험증 반납매수 국민의료보험관리공단 지사장 귀하 31312-49621민 297mm×210mm ‘98.10. 1 승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품)) …
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