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[업무문서] 산재보험장애보상청구서
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목차/차례
〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
(210mm?97mm, 인쇄용지 2급 60g/㎡)
(뒷 면)
※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
(210mm?97mm, 인쇄용지2급 60g/㎡)
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
(210mm?97mm, 인쇄용지 2급 60g/㎡)
(뒷 면)
※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
(210mm?97mm, 인쇄용지2급 60g/㎡)
본문/내용
〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상보험
장 해 보 상 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피 재 근로자 (청구인)
③성 명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년 월 일
⑥주 소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년 월 일
⑧평균임금
원 전
⑨완치(치유)년월일
년 월 일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령여부 및 사유
⑬기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등
⑭산출내역 및 청구액
⑮수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 : )
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
사업의 명칭 …
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상보험
장 해 보 상 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피 재 근로자 (청구인)
③성 명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년 월 일
⑥주 소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년 월 일
⑧평균임금
원 전
⑨완치(치유)년월일
년 월 일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령여부 및 사유
⑬기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등
⑭산출내역 및 청구액
⑮수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 : )
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
사업의 명칭 …
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I D : coco* Date : 2010-12-27 FileNo : 11016583 |
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