[업무문서] 산재보험요양신청서

산 재 보 험 성 립 번 호 산 업 재 해 보 상 보 험 요 양 신 청 서 처 리 기 간 7 일 사업개시번호 신 청 구 분 1. 최초 2. 전원 3. 재요양 피 재 근로자 (신청인) 성 명 주민등록번호 주 소 ☎ 직 종 채용년월일 년 월 일 부상또는발병일시 년 월 일 시 재해원인 및 발생상황(전원?재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.) 일 시 (언 제) 장 소 (어디서) 행 위 자 (누 가) 행위내용 (무엇을) 경 위 (어떻게) 이 유 ( 왜 ) 재 해 발 생 형 태 (해당번호에 ○표) 01.떨어짐(추락) 02.미끄러짐?넘어짐(전도) 03.부딪침(충돌) 04.날아오는 물체에 얻어맞음(낙하?비래) 05. 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) 06.감김?끼임(협착) 07.감전 08.화재?폭발?파열 09.고온?저온물체 접촉 10.유해화학물질 접촉 11.업무상질병(직업병) 12.교통사고 13.무리한동작 14.기타 목 격 자 성 명 주민등록번호 직 종 상병부위 및 상병명 뒷면 소견서 참조 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의명칭 : 소 재 지 : 사 업 주 : (서명 또는 날인) 전 화 번 호 : 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 전 화 번 호 : 근 로 복 지 공 단 지역본부(지사)장 귀하 요 양 결 정 사 항 입 원 년 월 일 ～ 년 월 일 일 간 통 원 년 월 …
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