|
| |
|
![[업무문서] 산재보험요양신청서25호 (1 페이지)](/View/[업무문서] 산재보험요양신청서25호_hwp_01_.gif "[업무문서] 산재보험요양신청서25호 (1 페이지)")
![[업무문서] 산재보험요양신청서25호 (2 페이지)](/View/[업무문서] 산재보험요양신청서25호_hwp_02_.gif "[업무문서] 산재보험요양신청서25호 (2 페이지)")
|
![[업무문서] 산재보험요양신청서25호 (1 페이지)](/View/[업무문서] 산재보험요양신청서25호_hwp_01.gif "[업무문서] 산재보험요양신청서25호 (1 페이지)")
![[업무문서] 산재보험요양신청서25호 (2 페이지)](/View/[업무문서] 산재보험요양신청서25호_hwp_02.gif "[업무문서] 산재보험요양신청서25호 (2 페이지)")
[업무문서] 산재보험요양신청서25호
파일 
[업무문서] 산재보험요양신청서25호.hwp
[Size :
37 Kbyte
]
[업무문서] 산재보험요양신청서25호.hwp
[Size :
37 Kbyte
]
분량 2 Page
가격 500 원
×
링크 주소가 복사되었습니다.
링크 주소가 복사되었습니다.
원하는 곳에 붙혀넣기 하세요
카트
|
다운받기
|
 네이버 ID로 다운 받기  카카오 ID로 다운 받기  구글 ID로 다운 받기  페이스북 ID로 다운 받기 |
뒤로
|
본문/내용
〔별지 제25호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상보험
요 양 신 청 서
처리기한 : . . .
피 재 근로자 (신청인)
☎
장 소 (어디서)
행 위 자 (누 가)
행위내용 (무엇을)
경 위 (어떻게)
이 유 ( 왜 )
(별지사용 가능)
⑫재해발생 형태
(해당번호에 ○표)
⑬성 명
⑭주민등록번호
⑮신청인과의관계
…
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상보험
요 양 신 청 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③신청구분
□ 최초 □ 전원 □ 재요양피 재 근로자 (신청인)
④성 명
⑤ 주민등록번호
⑥학력
⑦주 소
□□□-□□□☎
⑧직 종
□□□⑨채용년월일
. . .⑩재해발생일시
년 월 일 시⑪재해원인 및 발생상황 (* 전원?재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.)
일 시 (언 제)장 소 (어디서)
행 위 자 (누 가)
행위내용 (무엇을)
경 위 (어떻게)
이 유 ( 왜 )
(별지사용 가능)
⑫재해발생 형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐?넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하?비래) 05 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) 06 감김?끼임(협착) 07 감전 08 화재?폭발?파열 09 고온?저온물체 접촉 10 유해화학물질접촉 11업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
목 격 자⑬성 명
⑭주민등록번호
⑮신청인과의관계
…
2.(□□□ □ ) 5.(□□□ □ )
3.(□□□ □ ) 6.(□□□ □ )
| 📝 Regist Info |
|
I D : coco* Date : 2010-12-27 FileNo : 11016579 |
Cart  | |
| |