[업무문서] 산재보험요양비청구서

□ )
기존질병 및 장해상태

요양기간
입 원
년 월 일 ~ 년 월 일
( )일간
통 원
년 월 일 ~ 년 월 일
( )일간
재가요양
년 월 일 ~ 년 월 일
( )일간
개호확인
개호종류
□일반개호 □철야개호 □1인이 2인이상 개호 □가족개호
개호기간
. . . ~ . . .( 일간) (*단, 응급실 및 중환자실 사용기간은 제외됨)
개호 담당자
성명

주민등록번호

직업

주소


환자와의관계

개호자격
유?무
이 송 료 (통원확인)
총진료일수
. . . ~ . . .( 일간)
실통원일수

산출내역
원 (세부내용은 별지작성가능)
의 지 ?보조기대
품 명
(분류번호)

수량

회수

구입가격
원
기 타
(특수촬영등)
내 역

담당의사의 진료소견 또는 개호사유
(별지사용가능)




통원기간중 취업가능 여부 및 시기

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
의료기관 지정번호
명 칭 ☎
소 재 지
의료기관장 (인)
담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)

자문의 소견


년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)



※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인
처리기관 : 근로복지공단 지역본부?지사(보상부)

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