[업무문서] 산재보험대리인신고서

〔별지 제1호서식〕
※굵은선안은신고인이기입하지않습니다. (앞면)
민 원 서 류
산 업 재 해 보 상 보 험
대 리 인 신 고 서
처리기한 : . . .

①산재보험성립번호

②사업개시번호

③신고구분

□선임 □해임
신고인
(보험
가입자)

④성 명

⑤주민등록번호

⑥주 소

□□□-□□□
☎
사 업

⑦명 칭

☎

⑧소 재 지

□□□-□□□
대리인
(선임)

⑨성 명

⑩주민등록번호

⑪주 소

□□□-□□□
⑫ 대리인
인 감
대리인
(해임)
⑬성 명
⑭주민등록번호
⑮주 소
□□□-□□□
보험사무조합명칭 및 번호
산업재해보상보험법시행령 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
신 고 일 년 월 일
신고인(보험가입자) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
. . .
처
리
선 람
…

1. ①의 산재보험성립번호는 신고인인 보험가입자 기호?번호를 기재합니다.

2. ②의 사업개시번호는 동종사업일괄적용사업장에 한합니다.

3. ⑬의 대리인 인감은 대리인의 사용인감을 날인합니다.