[업무문서] 산재보험관계소멸신고서

〔별지 제13호서식〕
※ 굵은선 안은 신고(청)인이 기입하지 않습니다. (앞 면)

민 원 서 류
산업재해보상보험
보험관계소멸신고?신청서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호

②구 분
□ 신고 □ 신청
신고인
(사업주)
③성 명

④주민등록번호

⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사 업
⑥사 업 의 명 칭

⑦소 재 지
□□□-□□□
☎
⑧사 업 의 종 류

⑨근로자수
명
건설공사 및 벌목업
⑩공 사 명

⑪소 재 지
□□□-□□□
☎
⑫착 공 일
년 월 일
⑬준 공 일
년 월 일
⑭보 험 관 계 성 립 일
년 월 일
⑮보 험 관 계 소 멸 일
년 월 일
보험관계 소멸(신청) 사유
□ 폐업(사업종료) □ 사업규모축소 □기타 :
보험사무조합 명칭 및 번호

산업재해보상보험법시행령 제16조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.

신 고 (청) 일 200 년 월 일
신고(청)인(보험가입자) (서명 또는 날…