본문/내용
(별지 제17호 서식)
병 역 면 제 원 서 ① 본 적 ②호주성명 및 관계 의( ) ③ 주 소 ④영주권번호 및취득일자 ⑤주민등
록번호 ⑥성명 ⑦ 19 . . .생 ⑧ 군 별 ⑨역종 ⑩계급 ⑪군번 ⑫병과
(병종) ⑬ 입 영
일 자 19 년 월 일 ⑭ 참 고
(첨부표시) ⑮ 출 원
사 유 연기또는
보류기간 . . . 부터
. . . 까지
병역법 제 조 동 시행령 제 조(시행규칙 제 조) 규정에 의하여 위와 같이 출원합니다.
20 . . .
출원인
본인과의 관계
주오스트레일리아대사 귀하
위의 사실을 확인합니다.
20 . . .
인