[업무문서] 국적취득,국적선택,국적이탈,국적보유,귀화허가,국적회복허가,국적상

〔별지 제12호서식〕

□국적취득신고사실
□국적선택신고사실
□국적이탈신고사실
□국적보유신고사실
□귀화허가신청사실
□국적회복허가신청사실
□국적상실신고사실
□국적상실사실
증 명 서
처리기간
즉 시
성 명
한국명
(한자)
성별
□남 □여
외국명

생년월일
. . .
출생지

외국국적

주 소

전화

법 정
대 리 인
성명

생년월일
. . .
관계

주소

위 사람은 국적법시행규칙 제17조의 규정에 의하여
. . . 위에 표시된 사실이 있었음을 증명합니다.
수 수 료
1통당 1천원

년 월 일

법 무 부 장 관
(직 인 생 략)
발급번호
년

호
확인자 : 직급 성명 ??
전 화 : 503-7031～2

23233 - 01411민 210㎜×297㎜
1998. 5. 21. 승인 보존용지(2종)70g/㎡