[업무문서] 공무상요양기간 연장신청서

[별지 제17호서식] ※접수 . . . 공무상요양기간연장신청서 처리기간 12 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양군인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□-□□□ 전화번호 ( ) - ④ 계급?호봉 (군 번) ⑤ 소 속 부 대 명 기승인사항 ⑥ 최초요양 승인번호 ⑦최초요양 승인연월일 . . . ⑧ 승인상병명 ⑨요양승인기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 연장사항 ⑩ 추가승인 신청상병명 ⑪ 연장신청 요양기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) ⑫요양 기관명 ⑬ 요양기관 소 재 지 □□□-□□□ ⑭ 연장이유 군인연금법시행령 제61조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ( )군참모총장 귀하 첨부서류 1. 요양기관의 장이 발행한 진단서 (입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 기재된 것이 어야 합니다) 1부 위 사실을 확인하여 송부합니다. 년 월 일 ? ()군 참모총장 ? 직 인 ? ? 국방부장관 귀하 * 전화번호 : ( ) - (앞 면) 24241-xxx11민 210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡ 94.6.23 승인 신청서 작성방…
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