[업무문서] 공무상요양기간 연장승인신청서

[별지 제5호서식]
(앞 쪽)

※접수
. . .
공무상요양기간연장승인신청서
처리기간

12 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
① 성 명

②주민등록번호
③ 주 소
□□□-□□□

전화번호
( ) -
④ 직급?호봉
(기여금기호)

⑤ 연금취급 기 관 명
(기관기호)

□□□□□□
□□□□□□
기승인사항
⑥ 최초요양
승인번호

⑦최초요양
승인연월일
. . .
⑧ 승인상병명

⑨요양승인기간
(계 일간)
입원
. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
통원
. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
연장사항
⑩ 추가승인
신청상병명

⑪ 연장신청
요양기간
(계 일간)
입원 . . . ~ . . .( 일간)
통원 . . . ~ . . .( 일간)
⑫요양
기관명

⑬ 요양기관
소 재 지
□□□-□□…