[업무문서] 공무상요양 승인신청서

[별지 제3호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 공무상요양승인신청서 처리기간 14 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□-□□□ 전화번호 ( ) - ④직급?호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑥재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 요양기관 ⑦ 기 관 명 ⑧ 주 소 □□□-□□□ □□□-□□□ ⑨요양기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) ⑩ 상 병 명 ⑪상병연월일시 . . . : ⑫상병장소 ⑬평소건강상태 □ 1. 건 강 2. 요주의 3. 지 병 ⑭제 3 자 가해여부 □ 1. 가해자 있음 2. 가해자 없음 공무원연금법시행령 제30조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하 첨부서류 ; 진단서 1부(입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 기재된 것이어야 합니다) 위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 ? (연금취급기관장) ? 직 인 ? ? 공무원연금관리공단 이…
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