[업무문서] 고용보험이직자건강진단신청서

[별지 제6호서식] (앞 쪽) 제 호 이직자건강진단신청서 처리기간 5 일 신 청 인 (근로자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④건강관리수첩발급기관 ⑤건강관리수첩번호 ⑥진 폐 관 리 구 분 □ 1종 □ 2종 □ 3종 □ 4종 ⑦최종진폐건강진단일자 ⑧ 이 직 일 자 (분진작업종사기간: ) 사 업 장 ⑨명 칭 ⑩ 대 표 자 명 ⑪소재지 (전화 : ) 위에 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 사업주의 성명 (서명 또는 인) 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제12조제1항 및 동법시행규칙 제12조 제2항의 규정에 의하여 이직자건강진단을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : 없음 수수료 없 음 32321-02511민 99. 2. 13 개정승인 210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품)) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과] 신 청 서 작 성 접 수 (민원실) 확 인 결 재 통 보 통 보 서 작 성