[인문][사회복지] 보험급여 수급권의 제한과 보호

보험급여 수급권의 제한과 보호

(1) 급여의 제한 (동법 제 48조)

수급권의 제한, 즉 동법 제 48조에 의한 급여의 제한이란 다음과 같은 경우에 급여를 실시하지 않는다는 규정을 의미합니다.

① 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위의 원인이 되거나 고의로 사고를 발생시킨 때

② 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때

③ 고의 또는 중대한 과실로 문서나 물건의 제출을 거부하거나 질문, 진단을 기피한 때

④ 업무상 또는 국가나 공공단체의 일을 하던 중 질병·부상·재해로 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 될 때나

⑤ 세대단위의 보험료를 대통령령이 정하는 기간 이상 체납한 지역가입자에 대하여 그가 보험료를 전부 납부할 때까지 보험급여를 실시하지 않을 수 있습니다.

⑥ 또한 공단은 보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 책임져야할 사유가 있는 경우에는 위와 같은 규정을 적용하는데 이 경우 당해 직장가입자의 피부양자에게도 같은 규정을 적용합니다.

(2) 급여의 정지 (동법 제 4…(생략)

① 국외에 여행중인 때

② 국외에서 업무에 종사하고 있는 때

③ 「병역법」 의 규정에 의한 현역병, 전환복무된 사람 및 무관후보생

④ 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때

① 공단은 양심을 속여 거짓을 꾸미거나 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 이러한 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여나 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

② 또 제1항의 경우에 있어 사용자 또는 가입자의 허위의 보고 또는 증명에 의하거나 요양기관의 허위의 진단에 의하여 보험급여가 실시된 때에는 공단은 이들에 대하여 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수금을 납부하게 할 수 있습니다.

③ 제1항의 경우에 있어 공단은 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 가입자에 대하여 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수금을 납부하게 할 수 있습니다.

④ 제1항의 경우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자 또는 피부양자에게 지체없이 지급하여야합니다.

① 공단은 제3자의 행위로 인해 보험급여사유가 발생하게 되어 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에 그 급여에 소요된 비용의 한도내에서 보험급여사유를 발생시킨 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 지닙니다.

② 위와 같은 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 보험급여사유를 발생시킨 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 이미 그가 손해에 대한 배상을 받았으므로 손해배상액의 한도내에서 보험급여를 하지 않습니다.