의무 기록 자료

의무기록이란 의료인이 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 병원이 환자에게 제공해 준 검사, 치료 및 결과에 관한 사항을 기록한 문서이다. 이는 의료인의 의무 사항이다. 그러므로 환자에게 내려진 진단, 치료사실 및 그 결과를 입증할 수 있는 완전하고 정확한 내용이 기록되어야 하며 외래환자, 입원환자, 응급환자 등 모든 환자의 기록이 다 작성되어야 한다. 의무기록의 일차적인 목적은 진료의 정확성을 위한 것이지만 진료라는 것이 생명을 다루는 일이므로 이에 대한 증거로서의 가치도 크다. 하루에 수많은 환자를 진료하는 의사로서는 그 내용을 기록해 놓지 않으면 진료의 연속성을 유지하기가 어렵고 진료의 질을 향상시킬 수가 없다. 또한 진료에는 의사뿐만 아니라 간호사 등 여러 인력이 관여하게 되므로 각자가 한 일을 정확히 기록하여야 환자의 병 경과와 진료 내용이 추적된다. 의무기록에는 환자의 인적사항뿐만 아니라 환자가 무엇을 언제부터 불편해 하고 있는가 등 병력 사항과 의사가 진찰한 내용과 그 소견, 각종 검사 결과 및 의사의 의견 그리고 수술이나 약 처방 등 각종 처치 내용이 기록된다. 무엇보다도 중요한 내용은 기록한 의료인의 …