성인간호학실습 케이스스터디 (추간판 탈출증) [간호진단 및 간호과정 3개]

Ⅰ. 일반정보

1. 실습병동: ◯◯병동 (신경외과)
대상자 이름: ◯◯◯
나이: 00세
성별: M
입원일: 2xxx년 6월 03일
진단명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
실습기간: 2xxx. 6. 3 ~2xxx. 6. 14
수술명: Partial hemilaminectomy and discetomy L4~5
수술일: 2xxx. 6. 4
퇴원일: 2xxx. 6. 8
자료제공자: 환자

2. 교육: 무응답

3. 결혼여부: 기혼

4. 직업: 무응답

5. 기호습관
⋅술: 마시지 않음.
⋅담배: ·하루 흡연량-1갑 ·흡연 시작 시기-20살 * 흡연 권고함.

6. 정서적 자료: 특이사항 없음

7. 사회경제적 수준
1)생활수준: 상 중 √ 하
2)보험상태: 의료보험

8. 문화적 자료
종교; 기독교

Ⅱ. 병력

1. 주증상(Chief Complaints): Back pain with leg pain Rt.

2. 현병력(present illness)
⋅현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가?
-요통, 다리가 저림
⋅이 증상은 언제 처음 나타났는가?
-허리가 아픈 증상은 몇 년 전부터 있었고 다리가 저린 증상은 한달 전부터 나타나심
⋅얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
-간헐적으…(생략)