성인간호학실습 신부전 케이스 [간호진단 및 간호과정 3개]

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints): General weakness, poor oral intake, fever x1day

2. 현병력(present illness): 현 질병(또는 증상) 관련 history
­ 환자는 미상의 감염증, 신부전 상태로 현재 양측 폐에서 wheezing이 청진됨
­ 환자분 고령으로 감염증의 악화로 인한 패혈증 및 패혈성 쇼크로의 진행 가능성 있음
­ 우상복부로 mild tenderness 있는 가운데 CT에서는 distension이 있기는 하나 주변부에 염증성 fluid가 없고 AST, ALT 괜찮은 소견을 보임
­ CKD(1개월전 ooo내과)
­ Hypertension x10year po medi at ooo내과
­ old CVA (10year ago, ooo병원)
­ RUQ pain있어 cholecystitis에 관하여 flagyl IV 시행함
­ 2-xxxx-06 새벽에 wheezing 및 dyspnea 호소하여 ventolin 투약함
­ diarrhea양상으로 IV flagyl d/c→ po metronidazole 투약함
­ 이후 diarrhea는 loose stool 양상으로 변했음
­ 입안에 r/u oral candidiasis 소견 보여 anti-fungal gagle 처방함

[중 략]

Ⅲ. 질병기술(disease de스크립트ion)
=xxxxxx49; 만성신부전(chronic renal failure)
: 신기능이 심각하게 저하되어 치료로 회복이 되지 않는 비…(생략)