토지형질변경행위 준공검사 연기원

[별지 제5호 서식]
허가번호 :
토지형질변경행위 준공검사 연기원
(건축물의 건축, 토석채취, 죽목벌채, 재식)
신 청 인
주 소
구 동 번지 아파트 동 호
성 명
주민등록번호
허 가 사 항
허 가 토 지
허 가 면 적
㎡
허 가 일 자
201 . . .
허 가 목 적
연 기 기 간
당 초 준 공 예 정 일
201 . . .
연 기 준 공 예 정 일
201 . . .
연 기 사 유
위와 같이 사유로 준공검사 연기원을 제출하오니 연기하여 주시기 바랍니다.
201 년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
(전화번호 )
구청장 귀하
처리기한
15일
수 수 료
없 음
구비서류
사유증명서
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)