공상(순직)대장

신
청
년 월 일
문서번호
공 상 (순 직) 대 장
승
인
년 월 일
문서번호
소 속
자 격
성 명
생년월일
19 . . .
성 별
남 · 여
공 상 기 간
(순직일자)
부터
까지
원 인
공상상황
치료병원
보 상 금 지 급 상 황 (자체보상, 산재보상)
요 양 급 여
휴 업 급 여
유 족 장 제 및 일 시 급 여
구 분
내 용
금 액
구 분
내 용
금 액
구 분
내 용
금 액
비 고