[레포트] 폐렴 case study

Ⅰ. 자료수집

1. 개인력
성명: 김 ○ ○
나이/ 성별: 44세 / 남
생년월일: 58년 5월 24일
입원일시: 2003. 4. 7
진단명:P-N(Pneumoniae)
자료 수집일: 2003/ 4/28～ 5/2

2. 간호력
▶담배: 1갑/day×20years
▶술: 소주2～3병/day×20years
last drinking: 4월 5일 새벽
▶운동 및 식이: 병실에서는 거의 누워있는 상태라서 운동량 없음.
lebin-tube을 하고 있음으로 별다른 식이는 없고 영양을 곧바로 위로 주입하 고 있고 부족한 영양이 있으면 약으로 대체하고 있음.
▶선별검사: Chest X-ray, ABG검사, 혈액검사 등 많은 검사를 하고 있음.(dailys)
▶가족력: 확인하지 못했음.
▶개인 위생: 일주일에 2번 정기적으로 물목욕은 못하지만 타올로 몸을 닦아 주고 있다.
▶수면 습관: 계속 누워 있어 거의 12시간 이상 수면을 취하신다.
▶배변 습관: 대변횟수-1회/2days
소변량-약 2800ml/1days(횟수는 인공도뇨를 하고 있으므로 알수 없음)
▶인지지각양상: 의식은 있는 상태이나 의사소통이 되지 않는다.
▶알러지여부: 특별한 알러지 없음.

3.과거력
-7～8년전에 acohol liver dis로 입원한적 있음.

…(생략)