[업무문서] 외국국적포기확인서

〔별지 제5호서식〕

외 국 국 적 포 기 확 인 서
처리기간
즉 시
성 명
한국명
(한자)
성별
□남 □여
외국명

생년월일
. . .
출생지

외국국적

본 적

호주

주 소

전화

대한민국 국적취득일
. . .
대한민국 국적취득원인
□출생 □국적취득신고 □귀화
□국적회복 □수반취득 □기타( )
외국 국적 포기일
(포기각서 제출일)
. . .
위 사람은 국적법시행령 제11조제1항의 규정에 의하여
외국 국적을 포기하였음을 확인합니다.
수 수 료
1통당 1천원

년 월 일

법 무 부 장 관
(직 인 생 략)
발급번호
년

호
확인자 : 직급 성명 ??
전 화 : 503-7031～2

23233 - 00711민 210㎜×297㎜
1998. 5. 21. 승인 보존용지(2종)70g/㎡