[업무문서] 심사청구서

[별지 제 29 호 서식] (77. 8. 25. 개정)
심 사 청 구 서
?
처 리 기 간
60 일
청
구
인

① 성 명

대표자 성명을 입력하세요.

②주민등록번호

③사업자등록번호

④ 주소또는영업소

⑤ 전 화 번 호

⑥ 상 호

⑦ 처 분 청

이의신청 제출처를 입력하세요.

⑧ 처분이 있는 것을

안 년월일(처분통
지를 받은 경우에
는 그 받은 년월일)
19 년 월 일

⑨ 통지된 사항 또는

처분의 내용
이의신청할 내용을 입력하세요.
이의신청을 거친
경우에는 이의신
청을 한 날
19 년 월 일
(이의신청일)
이의신청의 결정통지를
받은 날(결정의 통지를
받지 못한 경우에는 결
정기간이 경과한 날)
국세기본법 제 62 조 및 동법 시행령 제 50 조의 규정에 의하여 위와 같이 심사청구를
합니다.
1999년 8월 24일
청 구 인 : …(생략)

1. 대리인에게 위임한 경우에는 위임장

2. 이의신청을 거친 경우에는 그 결정서 사본

3. 불복이유서