[업무문서] 산재보험휴업급여청구서

〔별지 제32호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면)

민 원 서 류
산업재해보상보험
휴 업 급 여 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호

②청구구분
□최초분 □제 회분 □최종회분
피 재 근로자 (청구인)
③성 명

④ 주민등록번호

⑤직종

⑥주 소
□□□-□□□
☎
⑦재해발생일
년 월 일
⑧평균임금
원 전 (산정내역 뒷면)
청구내용
⑨요양으로 미취업한 기간
. . . ~ . . .( )일간
⑪청구액산출내역
(⑧×⑨×70/100)
⑩휴 업 급 여 청 구 기 간
. . . ~ . . .( )일간
⑫청 구 액

⑬수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 : )
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
⑭수령일자
⑮수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
사업의 명칭 …(생략)