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[업무문서] 의료보험증재발급신청서


서식 > 기타
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자료설명

[업무문서] 의료보험증재발급신청서

본문/목차









담당자
팀 장
부 장
지사장



재 발 급
의료보험증 ( ) 신청서
원격지발급


전결







일 련 번 호




처 리 기 간
즉 시

?? 지역 피보험자 □


?? 공무원 및 교직원 피보험자 □









①의료보험 증번호





④기 호

⑤명 칭

②성 명

피보험자
⑥성 명

③주민등록 번 호
-
⑦주민등록번호
-











⑧성 명
⑨주 민 등 록 번 호
⑩원격지의료보험증 발급 □
⑫재 발 급 □
⑪발 급 신 청 사 유
원격지코드
⑬의료보험증
⑭원격지의료보험증
⑮신 청 사 유

-




□ 분실

□ 훼손

□ 보험급여기록란 부족



-





-





-





-




접 수 일

주 : 굵은 선으로 된 란은 작성하지
마시고, 작성요령은 뒷쪽을 참고
하시기 바랍니다.
국민의료보험법시행규칙 제8조제1항 또는 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험증발급을 신청합니다.
. . .

신청인 (서명 또는 인)
의료보험증 발급매수

의료보험증 반납매수

국민의료보험관리공단 지사장 귀하

31312-49621민 …(생략)







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