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[업무문서] 공무상요양기간 연장신청서


서식 > 기타
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자료설명

[업무문서] 공무상요양기간 연장신청서

본문/목차

[별지 제17호서식]

※접수
. . .
공무상요양기간연장신청서
처리기간

12 일
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양군인
① 성 명

②주민등록번호
-
③ 주 소
□□□-□□□


전화번호
( ) -
④ 계급?호봉
(군 번)

⑤ 소 속 부 대 명

기승인사항
⑥ 최초요양
승인번호

⑦최초요양
승인연월일
. . .
⑧ 승인상병명

⑨요양승인기간
(계 일간)
입원
. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
통원
. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
연장사항
⑩ 추가승인
신청상병명

⑪ 연장신청
요양기간
(계 일간)
입원 . . . ~ . . .( 일간)
통원 . . . ~ . . .( 일간)
⑫요양
기관명

⑬ 요양기관
소 재 지
□□□-□□□


⑭ 연장이유

군인연금법시행령 제61조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

( …(생략)







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