[의료사고] 간호사의 잘못된 수혈로 인한 환사 사망사건

1. 公訴事實 가. 피고인의 신분 _ 피고인은 진주시 칠암동 소재 경상대학교 병원 내과 인턴으로서 간경화, 식도 정맥류 출혈 등으로 치료받는 피해자 안길만의 주치의인 1심 공동피고인 정경원의 지시에 따라 피해자에 대하여 수혈을 하였다. 나. 주의의무 의사가 수혈을 할 때에는 (1) 직접 입회하여 혈액봉지를 확인하여야 할 뿐만 아니라 수혈 도중에 부작용이 발생하는 등 만일의 사태에 대비하여야 하고, (2) 간호사에 대하여는 의사의 입회 없이 수혈을 할 수 없도록 지도, 교육하여야 하며, (3) 자신의 입회하에 간호사로 하여금 수혈을 하게 하더라도 혈액봉지를 확인하여 환자의 혈액봉지가 맞는지 여부를 확인하여야 할 업무상의 주의의무가 있다. 다. 과실행위 1996. 5. 25. 13:00경부터 같은 병원 62병동 11호실에서 피해자에게 신선냉동혈장 3봉지(320ml) 및 농축 적혈구 1봉지(200ml)를 수혈하면서, 간호사인 1심 공동피고인 최재선으로 하여금 단독으로 수혈을 하도록 내버려 둠으로써, 최재선이 같은 날 14:40경 혈액백의 라벨을 확인하지 아니하여 간호처치대 위에 놓여있던 공소외 최윤세에게 수혈할 혈액백을 피해자에 대한 혈액백으로 오인하고서, 혈액형이 B형인 피해자에 대하여 A형 농축적혈구 약 60ml를 수혈하여, 피해자로 하여금 같은 달 26. 11:42경 같은 병원에서 급성용혈성 수혈부작용 등으로 사망에 이르게 하였다. „. 原審判決의 要旨 가. 원심의 인정 사실 공소외 성종화는 주치의인 정경원의 처방에 따라 신선냉동혈장 3봉지와 농축적혈구 1봉지를 수령하여 같은 날 12:40경 첫번째 신선냉동혈장 1봉지를 피해자에게 수혈한 후 같은 날 13:00경 같은 병원 지하 구내식당에서 피고인에게 피해자에 대한 나머지 혈액 3봉지의 수혈을 인계하였고, 피고인은 같은 날 13:40경 피해자에게 두번째 혈액 1봉지를 교체해 준 다음 같은 날 14:00경 최윤세에게 수혈할 농축 적혈구 1봉지를 수령하여 최윤세에게 수혈하려고 하였으나, 최윤세가 화장실에서 관장 등의 시술을 받고 있어 이를 뒤로 미루고, 13:30경부터 시작하는 회진에 대비하여 환자들의 X선 필름을 찾으러 X선실에 다녀온 후 환자들을 소독하고 있을 때, 최재선이 피해자에게 세번째 혈액봉지를 교체한 후 그 혈액이 거의 전부 수혈되었을 때쯤 피해자가 혈변을 보고 혈압이 떨어지는 증세를 보여 이를 그 앞방에 있던 정경원에게 알리자 정경원이 수혈을 계속하라고 지시하여, 최재선은 다른 혈액형의 환자인 최윤세에게 수혈할 혈액봉지를 피해자에게 수혈할 농축적혈구 봉지로 오인하여 이를 피해자에게 수혈하였다. 나. 원심의 판단