[간호] 수술실 서류절차

간호과정
1.간호사정

(1)환자 간호력

환자 간호력
이름
곽00 (F/73)
입원일
15. 09.20
입원경로
외래
입원방법
휠체어
진단명
unruptured A-coman
주증상 및 입원동기
2015년 8월에 headache있어 경과 관찰 중 통증이 호전되지 않아 시행한 검사상 am 보여 op를 위해 adm (9/23 ED`NS refer for OP)
과거병력
있음 (고혈압 40년전부터, 당뇨 20년전부터, 자궁암 op 40년전부터, 뇌졸증 50년전)
자가투약
X
가족병력
당뇨- 아들
알레르기
X
흡연력
1/4갑 40년
음주
X
신체사정
의식상태
Alert

지남력
시간
Ο
사람
Ο
장소
Ο
치매
X
피부문제
X
학대징후
X
욕창
X
소화기장애
X
신경기장애
X
소변장애
X
순환기장애
X
호흡기장애
X
대변장애
X
수면상태
보통
보조기구
X
의치
X
정서상태
안정
통증사정
통증없음
(2)수술전 간호 기록

수술전 간호 기록
환자확인
유
감염정보
없음
영상자료
유
수술동의서 받기
유

알러지
없음
수술명
Aneumsm clipping- simple (전순환, 결찰) iclipping of aneurysm
수술전 활력징후
혈압
…(생략)