간호사례 연구

I. 간호사정

1. 개인력
환자이름: 김○○
나이: 71
성별: F
주소: 전남 순천시
보험: 가입
결혼상황: 기혼(8년전 남편과 사별)
직업: 가사
종교: 무교
학력: 無
진단명: both hydronephrosis(Rt>Lt), cystitis,
입원일: 06.03.08 pm4:30
면담일: 06.03.08
정보제공자: 며느리

2. 건강력

(1) 현병력
① 주호소(chief complaints) : back pain, high fever, dyspnea
② 이 증상의 발현과 질병의 진행과정:
18년 전 DM, 10년 전 HTN, 05년 UTI로 본원 입원했던 환자로, 2~3일 전부터 G-weakness, dizziness 있다가 03.07 오후부터 침대에서 일어나지 못하고 갑자기 쓰러져 본원 ER 통해 6B병동으로 입원하심.
입원 당시 B.T 37.4℃로 check되었고, 이후 B.T 38℃까지 상승하고 dyspea 동반되어 Ice bag, 해열제, O2 2L적용했음. 소변 정체되어 foley catheter 삽입한 후 혼탁하고 농축된 소변양상 보여 urine 검사하였고, 검사 소견상 cystitis 진단되어 fluid공급하였고, 약물요법(항생제) 적용 후 B.T 37.5℃로 떨…(생략)