의무기록관리학

신체상태 및 검사소견, 진단명 및 치료사항, 환자의 처리, 응급시 퇴실시 환자의 상태, 주의사항 및
앞으로의 치료지시, 의사의 서명

③ 뒷면활용 - 치료에 대한 환자의 동의서, 기록내용열람도는 복사승낙서, 자의퇴원의 서약서등으로 활용가능

④ 입원시 - 입원기록에 첨부, 미입원시 - 외래기록으로 관리

2)외래진료기록지(Outpatient record)

① 기록지의 크기는 입원기록지와 같아야 한다

② 기재내용 - 진료일, 주소, 병력, 신체조사,,검사명, 치료명, 진료의사서명

③ 의무기록의 관리 - 임상과별로 작성하되, 한권으로 묶어 관리한다

다. 의무기록서식의 배열(Arrangement of medical record)

1) 통합기록방법(Intergrated record)

① 처음부터 끝까지 완전히 날짜 순서대로 기록하여 그 순서대로 철하는방법

② 장점 - 시간이 경과함에 따른 환자상태변화, 검사, 치료의 순서 파악이 용이

③ 단점 - 서식이 뒤섞여 있어 질서가 없고, 해당서식을 찾기가 어렵다

2) 서식종류별, 날짜순서별 배열방법

① 서식종류별, 같은서식내에서는 날짜순서별로 철하는 방법

② 장점 - 해당서식을 찾기가 용이하다

3) Assembling or arrangement(재배열)

·…(생략)

4) 입원환자 의무기록의 재배열 작업

5) 입원의무기록서식의 배열순서(일반적인 경우)

① 기초자료 - 환자에 대한 정보수집

② 문제목록 - 환자건강에 관련된 의학적, 사회적, 정신적문제점 파악 명단작성

③ 초기계획 - 문제해결을 위한 계획수립(진단계획, 치료계획, 교육계획, 추적계