골절 case

1)신장: 178cm 체중: 89kg

-활력징후 5월 7일 현재
·혈압:130/70mmHg ·체온: 36.6℃
·호흡: 20회 ·맥박: 82회

2)전반적인 상태: 스스로 자가간호를 할 수 있으며 self ambulation 가능함

병원생활에 잘 적응하지 못하고 답답해함

3)의식상태: 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 있음 alert

4)위장관계: 구강 시진 결과 궤양, 반흔 없음

잇몸은 건강한 붉은색
복부의 시진 촉진 결과 장기의 비대, 복수, 혈관팽대, mass없음
복부의 청진결과 “꾸룩”하는 정상적인 장음이 들림
오심, 구토 연하곤란은 없으며 식욕은 좋음
배변은 1회/day로 규칙적임

5)호흡기계: 호흡수 20회/min으로 일정하고 리듬 규칙적임

시진결과 흉곽은 좌우 대칭적임
Wheezing, Dyspnea 없음.
sputum없으며 간간히 기침을 함

6)심·맥관계: 맥박수 82회/min으로 규칙적이며 부정맥 없음

청진결과 심장에 잡음 없음

7)신·비뇨기계: 배뇨곤란, 빈뇨, 혈뇨, 실금 없음

소변은 4회/day로 배뇨시 통…(생략)

8)근·골격계: 시진결과 좌우 대칭적임

9)신경계: 문진 결과 의식상태 alert

10)피부: 왼쪽 팔과 다리, 복부쪽에 흉터와 상처가 있음

11)감각계: ·눈: 시진결과 충혈되어 있음