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[레포트] 간호기록 작성법
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본문/내용
Ⅰ. 간호기록 작성법
⑴ 간호를 실시하기 전 제공된 간호를 기록하기전에 다른 동료의 기록을 읽는다.⑵ 모든 기록지 첫단에 날짜와 시간을 적어야 하며 이는 법적 측면 뿐 아니라 간호의 안전성 확복를 위한 측면에서도 필수적이다. 날짜 표기는 년, 월, 일 두자리씩 표기하며 한 장의 서식지에 연도 표기가 반복될 경우 다음 기록에서 생략될수 있다. 오전, 오후가 혼돈되지 않도록 am, pm을 사용한다.
⑶ 환자의 기본 인적 정보인 병록번호, 성명, 주민등록 번호 등을 모든 기록지 좌측상단에 표기한다.
⑷ 환자의 행위를 기술하고 필요한 경우 환자가 말한 것을 인용한다.
⑸ 환자에게 발생된 일과 제공된 간호를 정확하게 기록한다.
⑹ 가능한 한글 및 한자로 기록하고 부득이한 경우 영문으로 한다.
⑺ 모든 기록은 변하지 않고 마이크로 필름으로 복제할 때 선명하게 하기위해 검정색 볼펜(필요시 적색 볼펜)을 사용하고 기관에 따라 야간 근무시 적색 볼펜을 사용하여 기록하기도 한다. 연필은 사용하지 않는다.
⑻ 기록 참여자는 환자치료의 공적 기록이므로 치료나 간호에 참여한 간호사는 제한한다. …(생략)
Ⅱ. 간호 행위별 간호기록
| 📝 Regist Info |
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I D : leew***** Date : 2012-02-18 FileNo : 11037910 |
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