[업무문서] 산재보험유족보상장의비청구서

임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다).
6. 국공립병원이 발행하는 진단서 1부(영 제32조제1항제4호의 규정에 해당하는 자)


평균임금산정내역(근로기준법 제19조)
채 용 연 월 일
년 월 일
고 용 형 태 별
상용? 일용
임 금 지 급 방 법
월급?주급?일급?시급?기타 ( )
산 정 사 유 발 생 일
. . .
산 정 내 역
임금계산 기간
. . .부터
. . .까지
. . .부터
. . .까지
. . .부터
. . .까지
. . .부터
. . .까지
계
총 일 수
일
일
일
일
일
임 금 내 역
기본금액
원
원
원
원
원










































평 균 임 금
(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
통 상 임 금
원 전
※ 청구인(수급권자)이외의 수급권자가 있는 경우(연금을 청구하는 경우에만 기재)
성 명
주민등록번호
주 소
장해유무
사망근로자 와의관계
청구인에 의하여 부양되고 있는지 여부


□□□-□□□
☎


□이다
□아니다


□□□-□□□
☎


□이다
□아니다


□□□-□□□
☎


□이다
□아니다

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인
처 리 기 관
근로복지공단 지역본부?지사(보상부)



















































청구서
작성


송부





?
접 수




?
확 인

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